8月26日，国家医保局在官网发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”），明确提到将普通门诊纳入统筹，提高支付比例（50%起步）等。“代价”是将单位为个人代缴的基本医疗保险，全部计入统筹账户。

消息一出，话题立马上了热搜，大家都在担心以后自己医保账户里的钱是不是要缩水了，会缩多少？其实早在今年3月，国务院就发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，专门提到了“改革职工基本医疗保险个人账户”，而此次8月26日的“征求意见稿”就是对这一条意见的具体展开。

在对“征求意见稿”发表意见前，我们要先搞清楚这次的医保改革到底是怎么一回事儿，今天关爱通研究院就带着大家一起“刨根问底”。

对象是谁

目前，我国城镇居民的医保主要分为城镇职工医疗保险（以下简称“职工医保”）和城镇居民医疗保险（以下简称“居民医保”）两类。

简单来说，职工医保保障的对象是有单位的职工，包括在职职工和退休人员。居民医保保障的对象则是没有单位的居民，比如学生儿童，以及其他城镇非从业居民等。二者的缴费标准、享受待遇、缴费年限都有所不同。

一图了解职工医保和居民医保的区别

此次医疗保障制度改革主要围绕职工医保展开，即在职职工和退休人员。

怎么改？

在解答这个问题前，我们要先了解“个人账户”和“统筹基金”两者的概念与关系。大家都知道职工医保由个人帐户和统筹基金构成，二者划定各自的支付范围，分别核算。职工个人缴纳的医保费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的医保费分为两部分，一部分划入个人帐户，一部分用于建立统筹基金，即医疗报销的统筹账户。

此次，职工医保改革的核心举措有三项，分别是统筹账户支付范围、个人账户计入办法以及个人账户的使用范围。

1. 统筹账户支付范围

覆盖范围：包括在职职工和退休人员在内的全体职工医保参保人员

支付范围：普通门诊医疗费用(新增待遇)

支付比例：50%起步，并适当向退休人员倾斜

支付政策：针对门诊服务特点科学测算，与住院支付政策相衔接

简单点来说就是看门诊也能报销了，并且下一步将逐步扩大由统筹基金支付门诊慢特病病种范围，并随着门诊共济保障机制的健全，探索由病种保障向费用保障过渡。同时，门诊开展比住院更经济、方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

2. 个人账户计入办法

在职职工计入办法：个人缴费仍然计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金

计入水平：个人缴费基数2%以内

退休人员计入办法：原则上由统筹基金按定额划入

计入水平：基本养老金2%左右测算

也就是说改革后，参保人个人账户现有的钱不变，当期新计入个人账户的钱减少，减少部分划入统筹基金，用来加强门诊保障，同时个人账户的使用范围拓宽。即通过调整和优化统筹基金与个人账户的结构，从而使门诊医疗费用报销水平提高。

3. 个人账户使用范围

拓宽使用范围：改革后，享受人群将从参保人本人扩大到职工本人及其配偶、父母、子女。

扩大支付范围：从原来只能支付职工本人的医疗费用，扩大到，支付在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

另外，还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医保等的个人缴费。

一图了解改革前后职工医保差别

为何要改？

归结来说主要有两大原因，个人账户的共济能力不足，以及住院率居高不下。

1. 个人账户的共济能力不足

我国的医保分为个人账户和统筹账户，个人账户由参保人自己掌握，主要用于支付日常门诊小病，统筹账户由政府统一支配使用，主要用来支付住院费用。这个模式从90年代建立，不足之处在于，部分年老多病的人群，门诊费用较高，个人账户无法覆盖支出，但同时还有很多看病支出不多的年轻人，个人账户有较大结余，但是只能用于本人和部分亲属使用，对于这种结构性矛盾，一些专业人士称之为个人账户的共济能力不足。

国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组成员，北京大学健康发展研究中心主任李玲教授如是说：“医疗保险的基本功能是促进社会的互助共济——年轻的帮助年老的、健康的帮助生病的，而医疗保险一旦沉淀到个人账户后，就失去了互助共济的统筹功能。”

国家医保局在此次改革文件中表示，“减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。”通俗理解就是，个人账户资金减少了，但是门诊待遇提高了。

2. 住院率居高不下

近几年，中国的住院率快速提升，给医保体系带来了较大压力，2008年，我国的住院率（年住院人数/年门诊人数）不到9%，到了2019年，住院率已经提升到19%。而住院率快速上升的原因，很多专家认为是门诊报销比率不高所致。在个人账户负责门诊费用，统筹基金负责住院的模式下，很多病人会尽量选择住院来报销医疗费用，由此带来了住院率的快速上升。所以，如果提高门诊的报销率，或者说，让医保统筹基金来覆盖门诊费用，可能会缓解住院压力。比如北京市，住院率远远低于全国平均水平，部分原因在于，北京市的门诊费用也可以报销，而且报销率在70%以上，所以很多人不会刻意通过住院来实现报销医疗费的目的。

这一次医改提出建立门诊共济保障机制，很大程度上也是希望通过提升门诊待遇，减少住院压力，进而减轻医保支出压力。

 关爱通研究院观点

确实，以上两点问题的待改革性可谓迫在眉睫。从大方向上看，目前提出的改革方案对于完善整个社会保障制度肯定是有利的。那么对于职工个人来说呢？显然大家目光的焦点都集中在“个人账户的严重缩水”这一现象。

但仔细想想，医保个人账户本身是不允许提现的，且使用范围有限；改革后虽然个人账户收入少了，但如果职工本人实际就医的支出费用仍能被覆盖，且覆盖率和原来相比只多不少，那么职工医保对于职工个人的保障性是有所提升的，而并非大家所想的“被占了便宜”。

当然，个人心理因素也是需要考虑的一点，在不少人的潜意识里，医保个人账户就是个人收入的一部分，即便持有者现在用不到，那也是个人腰包里的钱，不能随便掏。

综合诸多因素，如果想要平衡解决以上两大问题，我们理性分析、大胆假设：

1. 不动个人账户“奶酪”，而是先在个人账户里实现小范围的共济，比如家属共用等举措。

2. 非动不可的话，必须要确保改革后的统筹部分可以完全覆盖被缩减的个人账户部分，说直白点就是确保个人的现金支出不会因改革而增加。

毕竟，个人的现金部分，才是大家真正的“腰包”。

当然，了解之后无论你是支持还是反对，都可以通过以下方式在9月6日前向国家医保局提出自己的意见。

邮箱：dybzszqyj@nhsa.gov.cn

通讯地址：北京市西城区月坛北小街2号-9，国家医疗保障局

邮编：100830